A p E L L c

Nom i cognoms:*
DNI:*
Adreça:*
CP:*
Població:*
Telèfon:*
A/e:
Banc o Caixa:*
Adreça banc o caixa:*
CP banc o caixa:*
Població banc o caixa:*
Nom del titular:*
C/c:*

Les dades que us demanem tot seguit permetran a la Junta fer-se càrrec amb més exactitud de les necessitats i els interessos dels associats i facilitar eventualment la creació de grups de treball. En cap cas no seran cedides a tercers.

Marqueu els àmbits del vostre interès preferent:	Llengua
	Literatura
	Ensenyament

Activitat professional que exerciu:

Empresa o centre d'ensenyament i localitat on treballeu:

Indiqueu-nos les dades següents per a “El racó del soci” o Intranet del web de l'APELLC (eviteu els accents, apòstrofs i altres signes):

Nom d'usuari :

Clau:

	*=dades imprescindibles